Половая непринадлежность: что значит быть трансгендером с научной точки зрения

Трансгендеры стали настоящими героями 2015-го: олимпийский чемпион Брюс Дженнер превратился в «Женщину года» Glamour по имени Кейтлин и представил миру фильм о том, как это было, а сам мир активно обсуждал права транссексуалов (этические и юридические), запускал специальные модельные агентства и снимал кино. Так, 27 ноября в прокат вышла лента Тома Хупера, байопик об одном из первых транссексуалов в истории, «Девушка из Дании».

На экране — покрытое патиной веснушек лицо под рыжим париком, грустный рот и дивной красоты прозрачно-зеленые глаза. Это Эдди Редмэйн. Точнее, Эйнар Вегенер. Точнее, Лили Эльбе. Вот Лили примеряет платье. Вот подводит глаза. Вот кокетливо смеется. Вот ложится на операционный стол и прощается с ненавистным мужским телом. Фильм Хупера эстетически безупречен, но в целом похож скорее на красивую и печальную сказку о чудесном преображении: вроде альтернативной «Золушки», в финале которой принца и его новоиспеченную супругу давит карета-тыква. Да, реальность прозаична, и оперирует она научными терминами. А еще — гнусными оскорблениями, которые день за днем слышит в свой адрес трансгендер.

Хотя понятия «трансгендерность» и «транссексуальность» в бытовой речи часто подменяют друг друга, значения у них все же разные. Транссексуальность предполагает как смену паспортного пола, так и его хирургическую коррекцию. Гендер же — социальный конструкт, поэтому трансгендерный переход подразумевает в первую очередь смену социального пола: если, к примеру, биологический мужчина считает себя трансгендером, он вполне может удовлетвориться лишь сменой паспортного имени на женское.

Собственно, из этого логически вытекает интерес к трансгендерности со стороны гендерной социологии — науки, которая изучает закономерности дифференциации мужских и женских социальных ролей. Поскольку даже западное общество, традиционно считающееся более толерантным, чем восточное, не способно полностью принять людей, отличающихся от условной «нормы», трансгендеры по-прежнему рассматриваются социологами как объект дискриминации, которая порой принимает чудовищные формы: находящегося в процессе трансформации мужчину, вошедшего в женский общественный туалет, нередко выгоняют со скандалом.

Между тем пользование общественным туалетом — проблема правовая, и в юриспруденции вопросы трансгендерности также затрагиваются: в США, например, существует Фонд юридической защиты гендерной идентичности, который в том числе разрабатывает способы помочь людям, совершившим трансгендерный переход, уладить все бумажные формальности. И тем не менее на данный момент трансгендерность все равно остается вотчиной главным образом медицины.

Доктор, что со мной?

Говоря о трансгендерах, мы сегодня имеем в виду людей, столкнувшихся с нарушениями психосексуальной принадлежности. Их половое развитие пошло по иному пути не в силу генных аномалий. У так называемых любителей выпить, из которых состоит значительная часть населения российских деревень и которых нам регулярно показывают в душераздирающих ток-шоу на социальные темы, часто рождаются дети с задержкой психического развития. Однако подобной корреляции между образом жизни матери и последующей половой самоидентификацией ребенка не выявлено.

Вместе с тем случаи, когда человек не является трансгендером, но выглядит как представитель противоположного пола, существуют, и их немало. Много лет назад я отдыхала в одном отеле с хрупким юношей, у которого над губой пробивались жидкие усики, а на лбу уже наметились залысины, и мне его по глупости было ужасно жалко: такой молодой, а уже вот-вот останется без волос. Но потом вдруг этот юноша пришел в бассейн в купальнике, и оказалось, что никакой он не юноша, а Таня.

По словам врача-эндокринолога Никиты Таллера, при врожденной дисфункции коры надпочечников женщина с набором хромосом XX будет выглядеть как мужчина, а при синдроме тестикулярной феминизации при внешнем осмотре вы никогда не сможете понять, что перед вами «генотипический мужчина», а не женщина. Значит ли это, что тот или та, кому поставили подобный диагноз, непременно будет стремиться сменить биологический пол? Разумеется, нет.

случаи, когда человек не является трансгендером, но выглядит как представитель противоположного пола, существуют, и их немало

Вспомним скандал вокруг знаменитой южноафриканской бегуньи Кастер Семени, которой пришлось проходить унизительный тест на определение пола после того, как общественность усомнилась в том, что биологическая женщина может выглядеть столь маскулинно. Оказалось, может, и еще как.

«Принципиальных различий между транссексуалами без выраженных аномалий гормональной секреции и остальными представителями биологического (генетического) пола нет, — говорит Никита Таллер. — В случаях изначального нарушения синтеза гормонов ситуация определяется особенностями действия избыточного или, наоборот, дефицитного гормона; при наличии структурных аномалий X- или Y-хромосом или изменения их количества могут быть выявлены различные врожденные пороки развития сердечно-сосудистой, мочевыделительной и иммунной систем организма».

Полом из детства

Делать выводы о возможной трансгендерности по результатам анализа на гормоны в корне неверно. Определяющий фактор — поведение. Около года назад по интернету ходил трогательный ролик о том, как рожденная в обычной американской семье девочка по имени Райланд Уиттингтон, едва научившись говорить, заявила папе и маме, что она не хочет носить платья и бантики, потому что она мальчик.

Потребность девочки коротко стричься и на Хэллоуин переодеваться в костюм не феи, а Человека-паука указывает на ее трансгендерность более прямо, чем возможный избыток в ее крови мужских гормонов. История, кстати, имела счастливое продолжение: родители прислушались к Райланд, проконсультировались с врачами и позволили ребенку выглядеть и называть себя так, как ему хочется. Далеко не факт, однако, что спустя годы Райланд начнет гормонотерапию и сделает операцию по смене пола.

«Когда девочка в 3—4 года заявляет, что она хочет быть мальчиком, это вполне может оказаться всего лишь детской блажью, — считает гендерный психолог Д., пожелавшая сохранить свое имя в тайне. — У ребенка будет еще несколько возрастных кризисов, будет пубертат, изменится концентрация половых гормонов в крови. Осознанное решение сменить пол, как правило, четко формируется только в возрасте 22—35 лет. Впрочем, трансгендер никогда не вспомнит, в какой именно момент он это решение принял: скажет, что так было всегда».

В то же время, по словам Никиты Таллера, раннее начало гормональной терапии приводит к наиболее выраженным внешним изменениям и позволяет как избежать или уменьшить количество пластических операций, так и добиться лучшего профиля безопасности. Идеальное начало терапии — до наступления пубертатного периода и развития вторичных половых признаков. В Великобритании, например, лечение можно начать с 12 лет, а в исключительных случаях и ранее. В России же получить разрешение на коррекцию пола реально только в том случае, если ты уже достиг совершеннолетия.

Первый шаг

Хотя сегодня с помощью интернета можно не только найти информацию о чем угодно, но и почку продать, есть те, кто ошибочно полагает, будто транссексуал первым делом идет к хирургу и отрезает себе все под корень, ну или пришивает что-нибудь новое. На самом деле процесс коррекции пола в России начинается с психиатрической комиссии.

«С точки зрения психиатрии, транссексуальность — это нарушение половой идентификации, — говорит врач-психиатр Мария Царенко. — Она внесена в МКБ-10 — международную классификацию болезней, и человек, решивший сменить пол, должен прежде всего записаться на прием к психиатру, в отделение сексопатологии. В Москве буквально 2—3 таких отделения, поэтому люди приезжают со всей России. Лучше сразу приходить с кем-то из родителей, близким родственником, другом детства или партнером — словом, c тем, кто сможет подтвердить, что ты действительно уже много лет идентифицируешь себя как человек противоположного пола. Детские фотографии, отражающие эту тенденцию, тоже подойдут».

Врач-психиатр не слушает пульс, а результаты анализов крови для него фактор второстепенный, поэтому опирается он на внешние признаки: смотрит, как человек одет, в какой позе сидит, как разговаривает. Если на психиатрическую комиссию придет ковбойской походочкой вразвалку бородатый мужик и басом заявит, что решил стать женщиной, его вряд ли воспримут всерьез.

С точки зрения психиатрии, транссексуальность — это нарушение половой идентификации. Она внесена в МКБ-10 — международную классификацию болезней

«Пациент предстает перед комиссией, в которую входит обычно 5—6 врачей, — продолжает Мария Царенко. — Среди них обязательно должен быть профессор, иногда не один. По окончании комиссии пациенту рекомендуется госпитализация, как правило, это месяц в стационаре: врачи должны убедиться, что имеют дело именно с транссексуальностью, а не с расстройствами шизофренического спектра. После этого комиссия собирается еще раз и принимает решение о выдаче разрешения на смену паспортного пола».

Большинство трансгендеров останавливаются на смене паспорта и не идут на ту самую решающую операцию, ради которой все, казалось бы, задумывалась. Если этого недостаточно, то примерно через год или полтора назначается повторная комиссия, где уже решается вопрос о необходимости гормонального лечения.

Гормонотерапия

Женщины, принимавшие комбинированные оральные контрацептивы, знают, как одна маленькая таблетка в день порой влияет на физиологическое и психологическое состояние: добавляет килограммов, провоцирует головные боли, убивает либидо, заставляет настроение непредсказуемо скакать от эйфории до отчаяния. Но от противозачаточных средств в какой-то момент можно отказаться. 

Транссексуал же принимает гормонотерапию пожизненно — в лошадиных дозах. По словам эндокринолога Никиты Таллера, основная цель такого лечения — адаптация организма к противоположному биологическому полу. Традиционно терапию начинают не менее чем за 6—12 месяцев до оперативного вмешательства, что позволяет подготовить пациента к послеоперационному периоду.

«В случае если пол меняется с мужского на женский, используются комбинированные препараты, содержащие как эстроген, так и прогестаген, и монофазные пероральные контрацептивы с антиандрогенным действием, — говорит Никита Таллер. — При необходимости могут использоваться препараты эстрадиола с разными путями введения: трансдермальным — при нанесении на кожу — или вагинальным — после оперативного формирования влагалища из кожного футляра полового члена. Если пол меняется с женского на мужской, используются препараты мужских половых гормонов, чаще в форме инъекций».

ТРАНССЕКСУАЛ ПРИНИМАЕТ ГОРМОНОТЕРАПИЮ ПОЖИЗНЕННО — В ЛОШАДИНЫХ ДОЗАХ

Трансгендерная гормонотерапия неспроста называется заместительной: она не убивает гормоны, свойственные первоначальному биологическому полу пациента, но как бы отодвигает их на второй план. Кстати, именно прием гормональных препаратов, а вовсе не оперативное вмешательство, играет решающую роль в изменении внешности человека. У биологического мужчины, принимающего эстрогены, фигура становится более округлой, сглаживаются черты лица; у биологической женщины, принимающей андрогены, формы приобретают угловатые очертания, появляется выраженная растительность на лице и так далее.

Однако основная задача врача-эндокринолога, который ведет трансгендерного пациента, состоит не столько в том, чтобы обеспечить ему новое тело, сколько в том, чтобы определить безопасную дозировку препаратов и свести к минимуму побочные эффекты: их количество огромно, и некоторые могут привести к смертельно опасным заболеваниям. Так, при M→Ж-транссексуальности возрастают риски развития рака предстательной железы, остеопороза, венозных тромбозов, закупорки тромбом легочной артерии. Ж→М-транссексуалы подвержены онкологическим заболеваниям: им часто рекомендуют не только сделать мастэктомию, но и удалить матку и яичники, чтобы максимально себя обезопасить.

Под нож

Процесс трансформации тела человека под воздействием гормонов завершается примерно в течение пяти лет: после этого назначенные препараты все равно необходимо продолжать принимать, но внешность уже вряд ли изменится радикально. В течение тех же пяти лет транссексуалы, как правило, делают и операцию по хирургической коррекции пола.

Как и в случае с гормонотерапией, осуществление блока операций будет возможно только в том случае, если пациент предоставит врачу заключение психиатрической комиссии с рекомендацией хирургической коррекции пола. В России государственная страховка формально не покрывает такого лечения, однако существуют квоты, которые распределяются по разным отраслям хирургии, например квоты на уретропластику, без уточнений, по какой причине пациент ее совершает.

Пластический хирург Рубен Адамян, профессор, доктор медицинских наук, ранее возглавлявший направление реконструктивной хирургии в рамках Научного центра хирургии РАМН, врач, стоявший у истоков разработки хирургических методик, предназначенных для пациентов-транссексуалов в нашей стране, говорит, что комплекс операций по смене биологического пола включает в себя 5—6 этапов.

«Пришивают» и «отрезают» не для красоты и достоверности

Если речь идет о трансформации женщины в мужчину, производится маскулинизирующая маммопластика, удаление матки с придатками, фаллопластика, уретропластика, а также ряд операций, предназначенных придать лицу более мужественные очертания. М→Ж-транссексуал может не только сделать вагинопластику и увеличить грудь, но и избавиться от кадыка, нависающих надбровных дуг, изменить угол нижней челюсти. Существуют даже эксклюзивные операции по уменьшению размера ноги. А вот изменением тембра голоса занимаются не пластические хирурги, а лор-врачи, которые работают со связками.

Примечательно, что с каждым этапом отсеивается в среднем 15—20% пациентов: к уретропластике доходит около 40% тех, кто изначально пришел на хирургическую коррекцию пола.

«Цель операций не изменить пол, а добиться того, чтобы пациент адаптировался к своей социально-бытовой роли, — утверждает Рубен Татевосович. — Иногда для этого хватает одной операции. Например, если происходит трансформация женщины в мужчину, порой достаточно просто удалить молочные железы — на данном этапе единственный визуальный признак принадлежности к полу, который виден, когда человек одет».

В народе о пластике для транссексуалов принято рассуждать в пренебрежительных выражениях вроде «отрезал — пришил», однако эта область была и остается предметом серьезных научных исследований: когда она только разрабатывалась в Российском научном центре хирургии, по теме было защищено около 20 диссертаций, в том числе докторских. Существует как минимум 40 (вдумайтесь, 40!) методов фаллопластики. 

«Каждый хирург придерживается своей, годами отработанной технологии, — говорит Рубен Татевосович. — Я предпочитаю методику, которую в свое время разрабатывал сам: фаллопластика на основе так называемого лоскута широчайшей мышцы спины с двигательной реиннервацией. То есть пациент может функционально имитировать эрекцию. При вагинопластике мы полностью сохраняем весь нервный аппарат тканей, сохраняется чувствительность, и пациент впоследствии способен испытывать оргазм».

«Пришивают» и «отрезают» не для красоты и достоверности — благодаря усилиям хирургов транссексуал может по-прежнему получать удовольствие от секса и не чувствовать себя в этом смысле ущербным.  

А что потом?

Хотелось бы с пафосом воскликнуть: а потом — после комиссий, гормонотерапии, операций — начинается новая жизнь! Но нет. Жизнь продолжается та же. И человек, в общем-то, остается тот же. Если трансгендер еще до первого обращения к психиатру одевался, стригся и в целом позиционировал себя как представитель противоположного пола, то и после ему даже не приходится менять бытовые привычки.

Более того, по закону тот факт, что трансгендер находился под наблюдением психиатров, не должен отражаться на его праве водить автомобиль или строить карьеру, как, собственно, и сама трансгендерность. Формально у трансгендеров нет препятствий и к тому, чтобы заниматься профессиональным спортом.

«Шестой принцип олимпийской хартии обеспечивает одинаковую возможность участия в Олимпийских играх и гомосексуалов, и трансгендеров, — говорит Эдуард Безуглов, врач сборной России по футболу. — Основанием же для определения пола является генотип человека, а не то, как он себя называет и как записан в паспорте. Генотип и половая принадлежность определяются у каждого участника Олимпийских игр».

По словам Эдуарда, гормональная терапия, принимаемая трансгендерами, может стать препятствием к их участию в соревнованиях только в некоторых случаях: «Если биологический мужчина принимает эстрогены, то это не является проблемой — эта группа препаратов не запрещена. Другой вопрос, что их прием резко снижает результаты. Запрещены препараты, повышающие уровень тестостерона, поэтому сложности могут возникнуть у женщин, которые хотят стать мужчинами. В любом случае, такой спортсмен обязан уведомить свое руководство о том, что он прошел трансформацию или находится в процессе: генотип все равно рано или поздно проверят, и за обманом последует наказание. Впрочем, я не помню ни одного случая участия трансгендеров в по-настоящему крупных соревнованиях».

Одной из первых открытых трансгендеров, попытавшихся преуспеть в большом спорте, стала канадская велосипедистка Кристен Уорли, которая рассчитывала попасть на Олимпиаду в Пекине в 2008 году, но не прошла квалификацию и впоследствии осудила олимпийский комитет за то, что его представители концентрируются на половой принадлежности спортсменов, а не на их способностях, что сполна отражает положение трансгендеров в обществе в целом. Лане Вачовски (из братьев Вачовски, режиссеров «Матрицы»), конечно, повезло иметь брата Энди, который может хлопнуть кулаком по столу и сказать: «Кто обидит мою сестру — голову оторву!» Но это скорее исключение из правил.

Шестой принцип олимпийской хартии обеспечивает одинаковую возможность участия в Олимпийских играх и гомосексуалов, и трансгендеров

«Транссексуалы зачастую очень одинокие люди, — говорит гендерный психолог Д. — Они отделяются от семьи, снимают квартиры, им сложно найти партнера. Но и это только часть проблемы. Решаясь на смену пола, человек думает, будто он наконец-то станет самим собой, и глубоко заблуждается: личность невозможно изменить. Внутренний конфликт, возникший еще на этапе осознания своего тела чужим, остается. Ко мне на прием приходят люди растерянные и разочарованные: многие из них изначально плохо представляли, на что идут. Думали: ну чик — и все. Гормонами закинулся — и все. Семья? Да усыновим кого-нибудь. Все это иллюзии. Еще до того как процесс смены пола станет необратимым, психиатры и психологи должны объяснить пациенту, что он не обретет себя, потому что он уже есть. Он уже таким случился. Задача врачей — приложить максимум усилий к тому, чтобы привести трансгендера в состояние, в котором он будет чувствовать себя гармонично и без операций».

Лили Эльбе (она же художник Эйнар Вегенер, та самая «Девушка из Дании») умерла в Дрездене через несколько месяцев после вагинопластики и трансплантации матки: увы, долгой, здоровой и счастливой постоперационной жизни медицина в те годы предложить не могла. Сегодня же транссексуалы благополучно доживают до преклонных лет. Благодаря гормональной терапии и хирургическим манипуляциям им удается изменить внешность желаемым образом; помощь психолога хотя бы частично избавляет их от фрустрации; поддержка близких, если таковые окажутся рядом, мирит с враждебностью общества.

Но мужчина, рожденный в теле женщины, не сможет обратить время вспять и надавать природе по щекам, прежде чем та совершит чудовищную ошибку. Женщина, рожденная в теле мужчины, всегда будет помнить букву «м», нацарапанную на бирке из роддома.

Коррекция пола — это не только череда «отрезал — пришил», болезненные уколы и горы таблеток на прикроватной тумбочке, что само по себе уже должно заставить усомниться в справедливости своей позиции тех, кто считает, будто трансгендеры — сплошь богатые лоботрясы, которые бесятся с жиру. Мало получить новое тело и новый социальный статус — придется учиться с ними жить. А в современных реалиях еще и научить окружающих людей относиться к тебе не как к диковинной зверушке, а как к обычному человеку, потому что обычные люди бывают разными.

И здесь неважно, знаменит трансгендер или безвестен, богат или беден: та же Кейтлин Дженнер регулярно становится объектом оскорблений и насмешек. Взять хотя бы историю с отказом мужа полицейской Мойры Смит, погибшей 11 сентября, от награды «Женщина года» журнала Glamour только потому, что ту же награду присудили Дженнер. А как часто в СМИ говорят, что Кейтлин прошла трансформацию только по глупой прихоти? Постоянно.

На самом деле, как показывают исследования социологов, психиатров, психологов и хирургов, трансгендерность — это не единичный акт принятия себя, не громкий публичный каминг-аут, а сложная дорога длиною не в 10—15 лет (столько обычно в среднем занимает полная трансформация), а в целую жизнь. И пройти ее до конца, руководствуясь «глупой прихотью», невозможно.